一、定義
急性腎功能衰竭(ARF)是指由各種原因引起的急性(數(shù)小時(shí)至數(shù)周)腎功能損害,導(dǎo)致氨質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等急性尿毒癥表現(xiàn)的臨床綜合征。尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)成人24小時(shí)尿量少于400mL稱為少尿,尿量不足100mL稱為無尿。
二、病因與分類
根據(jù)不同病因及早期處理的差異,臨床上將ARF分為:
(一)腎前性:最常見。常見原因有大出血、嚴(yán)重缺水、休克導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足、嚴(yán)重心功能不全所致心輸出量減少;腎動(dòng)脈栓塞、痙攣使腎血流減少而引起。
(二)腎后性:從腎孟至尿道口任何部位的急性尿路梗阻均可引起急性腎衰。常見原因有結(jié)石、盆腔腫瘤等。
(三)腎性:指各種腎實(shí)質(zhì)疾患所致的急性腎衰,常見原因:由各種原因和各種藥物所致的腎缺血。
三、臨床表現(xiàn)
ARF在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段
(一)少尿期:一般7~14天,少尿期患者預(yù)后差。
1.少尿:少尿是少尿型突出的癥狀。
2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:
(1)水中毒:體內(nèi)水分漲留,表現(xiàn)為軟組織水腫、肺水腫、腦水腫、心衰等。
(2)高鉀血癥:是急性腎衰常見死因之一。正常人90%的鉀離子經(jīng)腎排泄。少尿或無尿時(shí),鉀離子排出受限。血清鉀升高,血鉀>6.5mmol/L可引起心室纖顫或心跳驟停。
(3)代謝性酸中毒:是少尿期的主要病理生理改變之一。突出的表現(xiàn)為呼吸深而快(Kussmaul's呼吸),呼氣帶有酮味,面色潮紅,嚴(yán)重時(shí)心律失常、血壓下降、神志障礙等。實(shí)驗(yàn)室檢查pH、碳酸氫根和二氧化碳結(jié)合力下降。
(4)其他:稀釋性低鈉血癥、高鎂血癥、高磷血癥、低鈣血癥和低氯血癥。
3.代謝產(chǎn)物積聚:血中尿素、肌哥等非蛋白氮大幅度增高,同時(shí)血內(nèi)酚、肌等毒性物質(zhì)增加,形成尿毒癥。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素氮、血肌肝升高。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊,甚至昏迷。
4.出血傾向及貧血:由于促紅細(xì)胞生成素水平降低、骨髓抑制、血小板功能異常和質(zhì)量下降、毛細(xì)血管脆性增加、凝血酶原時(shí)間延長等,患者常有皮下、口腔、粘膜及胃腸道出血和貧血。
(二)多尿期:一般持續(xù)1~3周,當(dāng)患者24小時(shí)尿量超過400mL以上即進(jìn)入多尿期,腎功能開始好轉(zhuǎn),但早期血尿素氮及血鉀可繼續(xù)上升。此時(shí)容易發(fā)生脫水、低血壓及電解質(zhì)紊亂,如低鈉血癥、低鉀血癥。低鉀和感染是本期死亡的主要原因。
(三)恢復(fù)期:此期患者因少尿期的消耗多有消瘦、貧血、乏力、衰弱等。非少尿型急性腎衰竭:每日尿量>800mL,肌肝進(jìn)行性升高,但幅度較少尿型低,癥狀同少尿型,但程度低。
四、ARF診斷
(一)病史:注意有無手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、出血、感染、藥物、輸血和腎輸尿管梗阻等可能引起急性腎衰竭的病因。
(二)尿量和尿液檢查:
1.精確記錄每小時(shí)尿量。一般留置導(dǎo)尿管收集尿液,24小時(shí)尿量少于400mL為少尿,少于100mL為無尿。
2.注意觀察尿液物理性狀。醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞
3.尿相對(duì)密度和尿滲透壓測定。腎前性急性腎衰竭時(shí)尿液濃縮,尿相對(duì)密度和滲透壓增高。腎性急性腎衰竭通常為等滲尿,尿相對(duì)密度恒定于1.010~1.014之間。
4.尿常規(guī)檢查。尿蛋白陽性,尿檢有紅細(xì)胞、粗顆粒管型、大量腎小管上皮細(xì)胞、壞死上皮細(xì)胞管型,有的出現(xiàn)血紅蛋白尿及色素管型。
(三)血液檢查:
1.血常規(guī)檢查可見貧血和嗜酸粒細(xì)胞增多。
2.血尿素氮和肌酥呈進(jìn)行性增高。
3.血清電解質(zhì)測定可見血鉀、血磷、血鈣異常,pH值低于7.35,HCO,降低。
(四)甘露醇試驗(yàn)無反應(yīng)。
(五)影像學(xué)檢查:
1.B超、CT檢查:可見腎臟大小改變,了解有無腎、輸尿管結(jié)石和積水。
2.逆行尿路造影和磁共振成像:可發(fā)現(xiàn)有無尿路梗阻。
3.放射性核素檢查和腎血管造影:可了解有無腎血管阻塞。
(六)腎臟穿刺活檢。
五、ARF治療
(一)少尿期治療:原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,高血鉀是主要死因。水中毒往往是醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)所致。
1.嚴(yán)格控制入液量:其補(bǔ)液原則是“量出為入,寧少勿多”,每日補(bǔ)液量=前一天液體總出量+500ml,原則是保持體重每日減輕0.5kg左右。
2.糾正電解質(zhì)紊亂:高鉀血癥:嚴(yán)格限制鉀的攝入,已出現(xiàn)高鉀血癥者,應(yīng)及時(shí)處理,給予25%~50%葡萄糖和胰島素(按2~4:1)靜脈輸入促進(jìn)糖原合成,5%碳酸氫鈉靜滴糾正酸中毒,使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi);10%葡萄糖酸鈣10~30mL靜脈緩慢靜注,抵抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用;對(duì)能進(jìn)食的患者可口服陽離子交換樹脂排鉀。如鉀≥6.5mmol/L或心電圖見高血鉀表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)透析治療。
3.糾正酸中毒:血漿HCO,低于15mmol/L時(shí),應(yīng)用碳酸氫鈉糾正,血液濾過(CAVH或CVVH)是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法。
4.血液凈化:是救治ARF的有效手段,可減少并發(fā)癥,提高存活率。
(1)血液凈化指征:嚴(yán)重尿毒癥癥狀;嚴(yán)重代謝性酸中毒;高鉀血癥,血鉀超過6.5mmol/L;血肌桿442pmol/L以上
(2)方法:
腹膜透析:適用近期無腹部手術(shù)、無腹腔感染患者。
血液透析:適用于高分解代謝,不能進(jìn)行腹膜透析的患者,需建立血管通路,并需要抗凝,透析效果肯定,但對(duì)循環(huán)和凝血功能影響較大。
連續(xù)性血液凈化:可床邊進(jìn)行,適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重感染、ARDS等患者。
控制感染:加強(qiáng)護(hù)理,需應(yīng)用抗生素時(shí),應(yīng)避免腎毒性及含鉀藥物,并根據(jù)半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。
維持營養(yǎng)和供給熱量:補(bǔ)充適量的碳水化合物和蛋白質(zhì),注意補(bǔ)充維生素。
(二)多尿期治療:治療原則為:保持水、電解質(zhì)平衡,增進(jìn)營養(yǎng),增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防治療感染,注意合并癥的發(fā)生。多尿期由于水電解質(zhì)失衡,感染等導(dǎo)致死亡者并不少見,故應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)測治療。隨時(shí)檢查,隨時(shí)調(diào)整治療方案,補(bǔ)液量為前一天尿量的1/2~2/3,呈輕度負(fù)平衡、不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可,24小時(shí)尿量超過1500mL時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)鉀。
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